… wenn der Impfschutz fehlt …

Im vergangenen Monat sind unabhängig voneinander zwei Diphtherie-Erkrankungen aufgetreten, über die nachfolgend berichtet wird. Bedauerlicherweise konnte nicht verhindert werden, daß ein Kind an der Diphtherieinfektion verstarb. Das Kind war nicht geimpft.

Fall 1: Oberbayern

In einer Kleinstadt in Oberbayern erkrankte am 03.08.97 eine 49jährige Frau mit Halsschmerzen und Fieber. Am folgenden Tag konsultierte sie eine HNOÄrztin, die eine Epipharyngitis mit Belägen an der Rachenhinterwand diagnostizierte und mit einem oralen Cephalosporin behandelte. Ein Diphtherieverdacht wurde nicht geäußert. Wegen einer Verschlechterung des Zustandes, stärksten Halsschmerzen und Heiserkeit suchte die Patientin die Ärztin 4 Tage später erneut auf. Jetzt wurden konfluierende weißliche Beläge an der Rachenhinterwand bis zum Kehlkopf festgestellt. Beim Versuch, diese abzulösen, blutete es. Nun wurde der klinische Verdacht auf eine Rachendiphtherie ausgesprochen und ein Rachenabstrich zur Untersuchung auf Corynebacterium diphtheriae entnommen, der Befund war negativ. Ein um die Mitbehandlung gebetener Internist injizierte 20.000 IE Diphtherieantitoxin. Der in einer zuvor entnommenen Blutprobe bestimmte Diphtherie-Antitoxingehalt im Serum lag mit 0,05 IE/ml in einem Bereich ohne sicheren Immunschutz. – Nach der Antitoxingabe besserte sich der Zustand innerhalb weniger Stunden deutlich. Die antibiotische Therapie wurde auf Erythromycin (10 Tage orale Applikation) umgestellt. Eine Beteiligung anderer Organe wurde durch entsprechende Kontrolluntersuchungen ausgeschlossen.

Die Erkrankte hatte in den letzten 10 Jahren keine Diphtherie-Schutzimpfung erhalten. Eine abgeschlossene Grundimmunisierung in der Kindheit konnte nicht belegt werden. – Die Ermittlungen zur Ansteckungsquelle ergaben, daß die alleinstehende Frau in der Woche vor dem Erkrankungsbeginn Urlaub gehabt und sich überwiegend allein in ihrer häuslichen Umgebung aufgehalten hatte.

Lediglich zwei Tage vor dem Beginn der Erkrankung hatte sie eine S-Bahnfahrt in die Münchner Innenstadt unternommen. Sie erinnerte sich, von einem benachbarten Fahrgast in der S-Bahn direkt angehustet worden zu sein. Weitere Hinweise auf eine mögliche Ansteckung fehlen. Der behandelnde Internist verzichtete auf eine Krankenhauseinweisung und veranlaßte eine häusliche Absonderung. Außenkontakte bestanden nur über eine Schwester der Patientin, die sie betreute, und die Arztbesuche. Die für einen Erkrankungsfall vorgeschriebene Meldung an das Gesundheitsamt wurde vom behandelnden Arzt 8 Tage nach der Übernahme der Behandlung an einem Sonnabend per Fax abgesetzt und vom Gesundheitsamt am folgenden Montag bearbeitet, 15 Tage nach dem Erkrankungsbeginn und 10 Tage nach dem Beginn der spezifischen Therapie. Zu diesem Zeitpunkt war die Antibiotikatherapie abgeschlossen und die Patientin, abgesehen von einer leichten Heiserkeit, wieder gesund und an ihrem Arbeitsplatz tätig. Auch die erstbehandelnde HNO-Ärztin hatte eine Meldung unterlassen. – Der Erkrankungsfall wurde als ›Klinische Diphtherie‹ in die Statistik meldepflichtiger Krankheiten aufgenommen.

Fall 2: Hessen

Am 24.08.97 erkrankte in Hessen (Regierungsbezirk Darmstadt) ein in Deutschland geborenes 3jähriges Kind von Aussiedlern aus Rußland mit Fieber und Halsschmerzen. Die am folgenden Tag konsultierte Hausärztin verordnete Penizillin. Am 26.08.97 brachten die Eltern das Kind ohne Einweisung in die örtliche Kinderklinik, weil sich der Allgemeinzustand verschlechtert hatte. In der Klinik wurde sofort eine Diphtherie in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen und Abstrichmaterial entnommen. Die Meldung der Verdachtsdiagnose an das zuständige Gesundheitsamt erfolgte am 28.08.97. Der eindeutige kulturelle Erregernachweis gelang am 29.08.97, inzwischen auch der Toxinnachweis. Die bei der Aufnahme eingeleitete Behandlung mit Penizillin und Cephalosporin sowie die erst am 28.08.97 erfolgte Antitoxingabe konnten ebenso wie die Verlegung zur intensiveren medizinischen Betreuung in eine Universitätsklinik einen foudroyanten Verlauf nicht verhindern. Am 6. Krankheitstag starb das Kind. Das erkrankte Kind hatte keine Impfung gegen Diphtherie erhalten. Die Infektion ist wahrscheinlich durch Keimträger in der Verwandtschaft vermittelt worden. Einige Verwandte waren Mitte August von einem Kurzbesuch in Rußland, Gebiet Kaliningrad (Königsberg) zurückgekehrt, einer Region, die als Epidemiegebiet gilt. Unter diesen waren allerdings keine manifesten Erkrankungen aufgetreten und in Abstrichen konnten nachträglich auch keine Diphtherie-Erreger gefunden werden. Der spezielle Verdacht richtete sich auf eine Großtante des Kindes und deren Kind.

In diesem Falle erreichte die Meldung der Diphtherie-Verdachtsdiagnose das zuständige Gesundheitsamt am 5. Krankheitstag, so daß unmittelbar Untersuchungen und Maßnahmen im häuslichen Umfeld des erkrankten Kindes eingeleitet werden konnten. Insgesamt wurden 10 Kontaktpersonen ermittelt, untersucht (kein Erregernachweis) und 10 Tage lang oral mit Penizillin behandelt, teilweise erfolgte eine Absonderung.

Kommentar

Diphtherie-Erkrankungen sind in Mitteleuropa gegenwärtig seltene, aber immer sehr ernst zu nehmende Ereignisse. Vor allem der erste Erkrankungsfall zeigt, daß das Einbeziehen der Diphtherie in die differentialdiagnostischen Erwägungen, das ›Daran denken‹, weiterhin nicht selbstverständlich ist. Es erscheint daher sinnvoll, z.B. im Rahmen der Fortbildung immer wieder einmal an die Symptome zu erinnern, die einen Diphtherieverdacht begründen.

Der Verdacht auf eine Diphtherie-Erkrankung ist nach dem BSeuchG gegenwärtig nicht meldepflichtig. Das hat sich als nachteilig erwiesen, weil das Gesundheitsamt auf diese Weise oft erst sehr spät beratend tätig werden kann. Ermittlungen und notwendige Maßnahmen in der Umgebung des Erkrankten erfolgen verzögert. Es wird daher empfohlen, das Gesundheitsamt bereits im Verdachtsfall einzubeziehen und sich über die erforderlichen Maßnahmen in kollegialer Absprache möglichst frühzeitig zu verständigen. Im Entwurf des neuen Infektionsschutzgesetzes sind sowohl die Meldung eines Diphtherieverdachtes als auch eines entsprechenden Laborbefundes an das Gesundheitsamt vorgesehen.

Es fällt auf, daß in letzter Zeit die Zahl der typischen klinischen Diphtherie-Erkrankungen, bei denen trotz eines vor der Therapie entnommenen Abstriches keine Erreger nachgewiesen werden konnten, zugenommen hat. Daher wird an die Erfahrung erinnert, daß Nasopharyngealabstriche, die neben Rachenabstrichen durchgeführt werden sollen, eine höhere Nachweisrate des Erregers versprechen und daß der Rachenabstrich das Gewebe unter den diphtherischen Membranen erreichen muß.

Die Lehrmeinung, daß Diphtherieantitoxin bereits bei begründetem Verdacht ohne Zeitverzug anzuwenden ist, hat weiterhin Gültigkeit.

Zu den Maßnahmen bei Kontaktpersonen: Bei Kontaktpersonen (das sind Personen, die innerhalb der 2 – 5tägigen Periode der Ansteckungsfähigkeit der Atemluft eines Erkrankten direkt – face to face – ausgesetzt waren, sind die Information über die bestehende Infektionsgefährdung, die Beobachtung des Gesundheitszustandes, Rachen- und Nasopharyngealabstriche zur Ermittlung von Keimträgern sowie – unabhängig vom Impfstatus – eine präventive antimikrobielle Therapie (orale Penizillingabe) erforderlich. Besteht kein aktueller Impfschutz sollte ergänzend eine Auffrischimpfung angeboten werden.

Gemeinschaftseinrichtungen können bei präventiver antimikrobieller Therapie am 3. Tag nach Beginn dieser Behandlung wieder besucht werden, sonst ist eine Absonderung für eine Woche nach dem letzten Kontakt bzw. bis zum Vorliegen der negativen Befunde dreier Abstrichuntersuchungen notwendig. Es sollte erreicht werden, daß möglichst jedes Kind eine Grundimmunisierung gegen Diphtherie erhält. Erwachsenen, die über eine abgeschlossene Grundimmunisierung verfügen, wird eine Diphtherie-Auffrischimpfung im Abstand von 10 Jahren empfohlen, in der Regel mit Td-Impfstoff.

Besonders wichtig ist ein aktueller Impfschutz für Reisende in Gebiete mit einem erhöhten Infektionsrisiko (s. Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission – STIKO – am RKI, Epid. Bull. 15/97).

Quelle:
Epidemiologisches Bulletin 37 / 1997

Beitrag erstellt am 1997-09-12 um 01:00 Uhr in Aktuelles, Impfinformation, Medizin, Schicksale.
Letzte Änderung am 2009-05-10 um 19:30 Uhr.

Tags: Diphtherie, Gesundheit, Impfinformation, Medizin
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